Những quy định này nhằm đẩy mạnh kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng tiết kiệm, hiệu quả Quỹ Bảo hiểm Y tế, phòng chống lạm dụng, lãng phí, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế.

Chính phủ vừa ban hành Nghị định 75/2023/NĐ-CP (ngày 19/10/2023) sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế.

Bà Trần Thị Trang - Quyền Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế (Bộ Y tế) cho hay Nghị định 75 được đánh giá có các quy định mang tính đột phá, gỡ được nhiều vướng mắc trong thanh toán chi phí khám/chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Gỡ vướng việc thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh

Theo bà Trần Thị Trang - Quyền Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế (Bộ Y tế), Nghị định 75 đã sửa đổi cơ chế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội. Đây là nội dung quan trọng trong quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, gỡ vướng việc thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh trong thời gian qua.

[Thêm nhiều đối tượng được hưởng BHYT do ngân sách Nhà nước đóng]

Cụ thể, Nghị định 75 thay đổi cơ chế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội.

Nghị định bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng từ 01/01/2019.

Nghị định cũng quy định việc giao dự toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thực hiện thông báo số dự kiến chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tới cơ sở khám chữa bệnh để làm cơ sở lập kế hoạch sử dụng kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm nhưng không áp dụng làm căn cứ tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp vượt số dự kiến chi.

Theo bà Trang, đây là nội dung quan trọng trong quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Bởi những năm qua, do bất cập trong quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế dẫn đến tình trạng các chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi điều kiện, tỷ lệ thanh toán, phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp và không thu tiền của người bệnh mặc dù đã được cơ quan bảo hiểm xã hội giám định là các chi phí hợp pháp. Nguyên nhân là do quy định của tổng mức thanh toán, các chi phí này lại bị xem xét lại, không được thanh toán vì lý do vượt tổng mức, làm ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và dẫn đến ảnh hưởng quyền lợi của người bệnh.

Theo quy định mới, các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế đã được cơ quan bảo hiểm xã hội giám định sẽ thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế. Cơ chế thanh toán theo thực tế các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế… sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành.

Các quy định này sẽ tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc về thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội, tạo điều kiện cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nâng cao hiệu quả hoạt động và bảo đảm quyền lợi của người bệnh bảo hiểm y tế.

Tăng cường trách nhiệm của các bên liên quan

Nghị định 75 cũng đã bổ sung các quy định nhằm tăng cường trách nhiệm trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế của Bộ Y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, và cơ quan bảo hiểm xã hội.

Nghị định bổ sung các quy định tăng cường trách nhiệm của Bộ Y tế trong chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh tuân thủ các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh và bảo hiểm y tế, trong mua sắm, đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư y tế.

Nghị định cũng quy định trách nhiệm của Bộ Y tế trong việc thường xuyên cập nhật, sửa đổi danh mục, điều kiện, phạm vi, tỷ lệ thanh toán đối với các thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật, hàng hóa thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế, trong việc quy định và hướng dẫn liên thông dữ liệu về kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh thăm dò chức năng, thông tin khám bệnh, chữa bệnh nhằm sử dụng tiết kiệm, hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế.

Theo Nghị định 75, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải rà soát, ban hành kịp thời các quy trình, hướng dẫn chuyên môn, các biện pháp phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế theo thẩm quyền; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát xác minh các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan bảo hiểm xã hội và điều chỉnh phù hợp.

Nghị định cũng nêu rõ trách nhiệm của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam trong việc giám định, chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa.

Những quy định này nhằm đẩy mạnh triển khai các giải pháp kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng tiết kiệm, hiệu quả Quỹ Bảo hiểm Y tế, phòng chống lạm dụng, lãng phí, trục lợi Quỹ Bảo hiểm Y tế.

Nghị định sẽ có hiệu lực thi hành từ ngày 03/12/2023, riêng quy định bãi bỏ tổng mức thanh toán được áp dụng từ 01/01/2019./.